Способ дифференциальной диагностики синкопальных состояний при помощи пробы с пассивным ортостазом (ТИЛТ-тест) и аналоговыми методиками – вегетативные пробы при Холтеровском мониторировании ЭКГ

Основной механизм синкопального состояния – кратковременная общая гипоперфузия мозга. К обмороку может приводить снижение артериального давления (АД) в ответ на уменьшение, как сердечного выброса, так и общего периферического сопротивления сосудов [1]. Сердечный выброс, в свою очередь, связан со сниженным венозным возвратом (депонирование крови, снижение ОЦК), ЧСС (тахи-, брадикардия), снижением насосной функции сердца. Системная вазодилятация также может играть критическую роль в снижении АД.

Тест с пассивным ортостазом ( в англоязычной терминологии – head up tilt- test) имеет большое значение для диагностики и верификации механизмов обморочных состояния, а также как дифференциально-диагностическая процедура. Так среди пациентов, имеющих в анамнезе преходящие нарушения сознания, часто встречаются не связанные с гипоперфузией мозга состояния. К подобным состояниям относят метаболические расстройства, включая гипогликемию, гипоксию, гипервентиляцию с гипокапнией, а также эпилепсию, интоксикации и транзиторные ишемические атаки в вертебро-базиллярном бассейне. Результаты тилт-теста являются решающими как для постановки диагноза, так и для уточнения патофизиологического механизма обморока и могут способствовать правильному подбору корригирующей терапии.

В ходе ортостатической пробы в процесс компенсации вовлекаются артериальный и кардиопульмональный барорефлексы. Происходит рефлекторная активация центральной симпатической импульсации к системным кровеносным сосудам, которая может быть подкреплена местными рефлекторными механизмами, такими как веноартериолярный рефлекс. “Мышечный насос” и присасывающее действие грудной клетки также важны для стимуляции венозного возврата. Все эти компенсаторные механизмы так или иначе проявляются во время ортостатической нагрузки. При обследовании больных с синкопальными состояниями выяснение преимущественного механизма гипоперфузии мозга является целью использования пробы с пассивным ортостазом.

При перемещении тела из горизонтального положения в вертикальное под действием гравитации происходит перераспределение объема крови от грудной клетки к растяжимому венозному руслу ниже диафрагмы. Это количество составляет до одного литра внутригрудного объема крови, и большая часть всех изменений происходит в первые 10 секунд. Кроме того, при длительном стоянии возросшее капиллярное давление в нижней половине тела приводит к фильтрации безбелковой составляющей плазмы в интерстициальное пространство. У здоровых людей это приводит к уменьшению объема циркулирующей плазмы (ОЦП) примерно на 15-20 % (700 мл) за 10 минут ортостаза [2]. Поскольку гравитация вызывает депонирование крови, что дополняется снижением ОЦП, венозный возврат к сердцу уменьшается, и это влечет за собой быстрое снижение давления наполнения в камерах сердца и последующее уменьшение ударного объема. Несмотря на сниженный сердечный выброс, падение среднего артериального давления предотвращается компенсаторной констрикцией резистивных и емкостных сосудов в висцеральном, кожно-мышечном и почечном сегментах сосудистого русла. Системная вазоконстрикция является ключевым фактором в поддержании АД в вертикальном положении. Даже увеличения частоты сердечных сокращений недостаточно для того, чтобы обеспечить сердечный выброс: сердце не может перекачивать кровь, которую оно не дополучает [2]. Быстрая краткосрочная адаптация к ортостатическому стрессу осуществляется исключительно по волокнам автономной нервной системы. На протяжении более длительной ортостатической нагрузки, дополнительное регулирование кровообращения обеспечивается гуморальной составляющей нейроэндокринной системы [3].

С точки зрения патогенеза воспроизведение обморока при тилт-тесте (пассивном ортостазе) доказывает нейромедиаторную природу обморока (синкопального состояния).

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

• Единичные синкопальные эпизоды (обмороки) неясной этиологии у больных с высокой степенью риска (например, реальный или потенциальный риск травматизации, профессиональные аспекты).
• Повторные синкопальные состояния у пациентов без заболеваний сердца.
• Повторные синкопальные состояния у больных с заболеваниями сердца после исключения других причин (нарушений ритма и проводимости).
• Необходимость уточнения гемодинамического типа обморока.
• Проведение дифференциальной диагностики между тяжелыми обмороками, осложненными судорожным синдромом и эпилептическими припадками.
• Повторные необъяснимые падения.
• Повторяющиеся пресинкопальные состояния или головокружения, особенно при длительном стоянии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

• Острые сердечно-сосудистые заболевания или стадия декомпенсации хронической патологии
• Острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия
• Миокардит, перикардит
• Злокачественная и резистентная к терапии артериальная гипертензия
• Острое нарушение мозгового кровообращения давностью менее 3 месяцев
• Острая и декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность
• Тромбоэмболия легочной артерии
• Острые заболевания периферических артерий и вен
• Острые соматические и нервно-психические заболевания или стадия декомпенсации хронической патологии
• Травмы и заболевания опорно-двигательного аппарата, ограничивающие подвижность больного и делающие невозможным пребывание пациента в вертикальном положении

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

1. Поворотный стол, например Tilt Table Electric Lojer Oy, PL 54, 38201 Vammala, Finland, номер государственной регистрации МЗ РФ № 2002/53.
2. Суточный монитор для совместной регистрации ЭКГ и артериального давления, например КТ 4000 АД, производство ООО «Инкарт», СПб, государственная регистрация ФС 02262004-0045-04 в комплексе с персональным компьютером и программным обеспечением.
3. Электроэнцефалограф-анализатор ЭЭГА-21/26 «ЭНЦЕФАЛАН-131- 03″производство «Медиком МТД» (Россия) Сертификат об утверждении типа средств измерений RU.C.39.000.A N16371 от 06.11.03. Сертификат соответствия РОСС RU.ИМО2.В15665 от 26.06.08. Номер в государственном реестре средств измерения медицинского назначения — 17829-03. Регистрационное удостоверение МЗ РФ 2008/02717 от 23.05.08.

В условиях Самарского диагностического центра выполняется методика — Вегетативные пробы.

ПРОВОДЯТСЯ В МОМЕНТ ПРОВЕДЕНИЯ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ

Вегетативные пробы или «Батарея» тестов разработана Ewing и соавт.для выявления вегетативной нейропатии у больных сахарным диабетом. В нее включены следующие пробы:

1. Проба с глубоким дыханием.
2. Проба Вальсальвы
3. Пассивная  ортостатическая проба (ПОП)
4. Кистевая изометрическая нагрузка (КИН)

Все тесты просты в применении и легко выполняются у постели больного. Для проведения батареи тестов исследователю необходимы электрокардиограф, тонометр и секундомер. Оценка результатов проведенных тестов проводится по характеру изменений ЧСС и АД при глубоком дыхании, натуживании, переходе в вертикальное положение и кистевой изометрической нагрузке с расчетом опре­деленных коэффициентов для каждой пробы. Все приведенные выше тесты хорошо известны отечественным специалистам и часто используются по отдельности при различных исследованиях. Для каждого из тестов разработаны нормативы, обоснована их физиологическая интерпретация.

Ценность использования «батареи» тестов именно в том, что при комплексном применении проб существенно возрастает достоверность заключения о вегетативной дисфункции, появляется возможность оценить глубину поражения ВНС и степень участия эфферентного или афферентного звеньев в развивающейся патологии.

Проба с глубоким дыханием

Во время пробы с глубоким дыханием больной дышит глубоко с частотой 6 дыханий в минуту, делая вдох и выдох за 5 секунд по команде исследователя. При этом определяется соотношение максимально удлиненного кардиоинтервала R-R во время выдоха к максимально укороченному — во время вдоха.

Общеприз­нанно, что проба с глубоким дыханием является наиболее полезным тестом для выявления вегетативной нейропатии.

Проба Вальсальвы

Проведение пробы Вальсальвы заключается в том, что пациента просят пос­ле неглубокого вдоха выдыхать в трубку, соединенную с манометром, в течение 15 секунд, поддерживая давление на выдохе 40 мм рт. ст. Во время пробы с нату-живанием и в течение 30 с. после ее прекращения проводится непрерывная реги­страция ЭКГ.

Во время проведения пробы у здоровых лиц из-за ограничения венозного возврата возникает нарастающая тахикардия в течение времени поддержания усиленного выдоха. При прекращении натуживания в норме наблюдается повышение АД с компенсаторной рефлекторной брадикардией.

Коэффициент Вальсальвы рассчитывается по отношению самого длинного RR — интервала в пределах от 1 до 20 интервала после прекращения пробы, к само­му короткому RR интервалу во время пробы. Величина полученного отношения характеризует степень сохранности влияний на сердце парасимпатической не­рвной системы.

Пассивная ортостатическая проба- «пассивный  ТИЛТ-тест»

Пассивная ортопроба (ПОП) проводится следующим образом. После 10-15 минутного отдыха в горизонтальном положении на поворотном столе исследуемого быстро, без задержек переводят в вертикальное положение в котором он находится  в тече­ние 5-7 минут. Проводится непрерывная регистрации ЭКГ, а также измеряется АД до проведения пробы и на 1,3,5 минутах пребывания испытуемого в ортоположении.

Оценивается соотношение интервалов RR на 30 и 15 ударе, а также разница АД  в покое и на 3 минуте проведения пробы. При переходе из горизонтального положения в вертикальное уменьшается поступление крови к правым отделам сердца, при этом центральный объем крови снижается приблизительно на 20%, а минутный — на 1-2,7 л/мин. Как следствие, снижается артериальное давление, что является мощным раздражителем для механорецепторов различных барорефлекторных зон. Первым из всех механизмов поддержания АД реагирует механизм барорефлекторной регуляции. При этом в течение первых 15 сердечных сокраще­ний происходит увеличение ЧСС, обусловленное понижением тонуса вагуса, а около 30-го удара вагусный тонус восстанавливается и становится максимальным (регистрируется относительная брадикардия). Спустя 1-2 минуты после пе­рехода в ортостатическое положение происходит выброс катехоламинов и повы­шается тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы, что обус­лавливает учащение ЧСС и увеличение периферического сопротивления.

Проба с кистевой изометрической нагрузкой

Во время пробы с кистевой изо­метрической нагрузкой (КИН) исследу­емый сжимает динамометр с усилием 30% от максимального в течение 3 ми­нут. Результаты пробы оцениваются по разнице между АДд на 3-й минуте про­ведения пробы и исходным уровнем, что характеризует симпатические вли­яния на констрикторные сосуды при повышенной постнагрузке.  

Таким образом, проба с глубоким дыханием, коэффициент Вальсальвы и коэффициент 30:15 АОП отражают состояние парасимпатического отдела ВНС, а проба с кистевой изометрической нагрузкой и изменения АД во время АОП — состояние симпатического ее отдела.

Физиологическая интерпретация тестов

Для оценки результатов тестирования с учетом возможности получения пограничных результатов при проведении какого-либо из тестов, Ивингом пред­ложена специальная таблица, учитывающая значения показателей в норме, при явной патологии и пограничные значения тестирования. Итоговая оценка степени изменения вегетативных реакций проводится с учетом результа­тов, полученных при проведении всех тестов.

На основании результатов теста можно классифицировать тип ответа на ортостаз:

• Тип 1 Смешанный. Во время обморока ЧСС уменьшается, однако желудочковый ритм составляет не менее 40 ударов в минуту, либо снижается менее 40 ударов в минуту, но это длится не более 10 секунд с асистолией продолжительностью менее 3 секунд или без нее. Падение АД опережает урежение ЧСС.
• Тип 2A Кардиоингибиция без асистолии. ЧСС урежается до уровня менее 40 ударов в минуту, что длится более 10 секунд, однако не наблюдается асистолии продолжительностью более 3 секунд. Снижение АД опережает урежение ЧСС.
• Тип 2B Кардиоингибиция с асистолией. Асистолия длится более 3 секунд. Снижение АД совпадает с урежением ЧСС или опережает его.
• Тип 3 Вазодепрессия. Во время обморока ЧСС не снижается более чем на 10% от исходной. Происходит только падение АД.

В зависимости от типа гемодинамического ответа можно не только подтвердить наличие синкопального состояния, но и установить предположительные механизмы обмороков, в том числе в ряде случаев можно спровоцировать эпилептические пароксизмы. Настоящая классификация и трактовка получаемых результатов соответствует рекомендациям Европейской рабочей группы экспертов по синкопальным состояниям [4].

Специальной подготовки к и следованию не требуется.

Заведующий отделом функциональных исследований  Пичко Г.А.