Пиелонефрит у женщин

Пиелонефрит- это инфекционно-воспалительный процесс в почках, причиной которого могут стать различные болезнетворные бактерии, проникшие в верхние мочевые пути. В зависимости от тяжести клинических проявлений и морфологических изменений в органе выделяют серозный, гнойный пиелонефрит, некротический папиллит. Изменения в почках при гнойном пиелонефрите могут проявляться в виде апостем мелких гнойничков около 2 мм в диаметре), карбункула или абсцесса. Существует множество различных классификаций пиелонефрита. Наиболее удачной, достаточно полно отражающей различные ситуации и формы инфекционно-воспалительного процесса в почке, нам представляется классификация Лопаткина Н.А. и Родомана В.Е.(1974г)

Пиелонефрит может быть:

Первичный острый, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевых путей).
Вторичный острый, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:

По локализации различают пиелонефрит:

Односторонний
Двусторонний

Стадии острого пиелонефрита:

1. Серозное воспаление

2. Некротический папиллит

3. Гнойное воспаление:

Апостематозный пиелонефрит
Карбункул почки
Абцесс почки

Факторы риска развития пиелонефрита

1. Местные факторы:

Анатомо-функциональные особенности мочеполовых органов
Уродинамические расстройства нижних и верхних МП
Нейрогенные расстройства
Обструктивный фактор при наличии патогенного инфекционного агента
Компрессионный фактор (беременная матка, новообразования)
Патогенные микроорганизмы

2. Общий фон, способствующий и утяжеляющий развитие острого пиелонефрита

Гормональный фон
Дисбактериоз
Обратный заброс мочи из мочевого пузыря в верхние МП
Инструментальные методы обследования и лечения
Химиотерапия
Нарушение питания
Сахарный диабет
Алкоголизм или наркомания
Нарушения иммунитета

Пиелонефрит – заболевание бактериальной природы, но без специфического возбудителя. Его вызывают различные микроорганизмы- бактерии, микоплазмы, вирусы, грибы. Наиболее частый возбудитель пиелонефрита – грамположительные и грамотрицательные условнопатогенные бактерии, многие из которых принадлежат нормальной микрофлоре человека, заселяющей кожу и слизистые оболочки. Чаще всего пиелонефрит вызывают: кишечная палочка, протеи, энтеробактер, клебсиелла, синегнойная палочка, стафилококки (золотистый, эпидермальный, сапрофитный), энтерококки и др. Говоря о виде и характере инфекции, необходимо отметить, что в настоящее время часто наблюдаются ассоциации нескольких микроорганизмов, вызывающих пиелонефрит, и редко определяется только один вид микроорганизмов. Важность выделения неосложненных и осложненных пиелонефритов оправдана большими различиями в причинах и механизмах их возникновения. Основным возбудителем внебольничных неосложненных форм пиелонефрита является E. Coli, которую обнаруживают приблизительно в 80% наблюдений. Из грамположительных микроорганизмов чаще всего выделяют сапрофитный стафилококк, который выявляется 10-11% больных. При осложненных формах пиелонефрита доля грамотрицательных бактерий составляет около 70%, а E.coli обнаруживают значительно реже, чем при неосложненных инфекциях. Основной путь инфицирования МП и почек – восходящий (из мочевого пузыря в почки), уриногенный (через мочу). Гематогенное их инфицирование (через кровь) происходит редко - в 3-5% случаев. В норме микроорганизмы, колонизирующие периуретральную область и промежность могут проникать у мужчин лишь в начальные отделы мочеиспускательного канала, что и объясняет низкуч заболеваемость пиелонефритом у мужчин. Часто одно из условий инфицирования МП – смена микробного пейзажа этих областей, когда микробом-лидером становится E.coli. Причины этого явления пока остаются неясными, хотя прослеживается связь с дисбактериозом кишечника, дисбиозом влагалища, гормональным дисбалансом, а у женщин в климактерическом периоде – с повышением рН среды влагалища в результате дефицита эстрогенов и с заменой преобладающих там в норме лактобактерий различными энтеробактериями. Попадание микроорганизмов в мочевой пузырь женщин облегчается особенностью строения уретры (она короткая – около 4 см против 17 у мужчин и имеет больший диаметр) и близостью аногенитальной зоны. Обратный ток мочи и продвижение микроорганизма по слизистой МП, а также повышенное внутрипочечное давление, лежащее в основе пиеловенозных, пиелолимфатических рефлюксов, обеспечивают дальнейшее обсеменение микроорганизмами почки и прогрессирование воспалительного процесса. Простого инфицирования МП и почек недостаточного для развития в них воспалительного процесса. И слизистая оболочка мочевого пузыря, и структуры почек легко освобождаются от проникшей в них инфекции, если этому не препятствуют дополнительные факторы. Наиболее бурно инфекционно-воспалительный процесс развивается в условиях нарушения иммунитета и затруднения оттока мочи из почки по верхним МП.

Диагностика

Для острого пиелонефрита характерна классическая триада клинических признаков:

Боль в поясничной области
Лихорадка с высокой температурой
Характерные изменения анализа мочи (см далее)

Также присутствуют жалобы, объясняющиеся интоксикацией

Общая слабость
Головная боль
Жажда
Тошнота
Рвота

Учащенное мочеиспускание характерно для восходящего острого пиелонефрита без нарушения оотока мочи по верхним МП.

Лабораторные и инструментальные исследования

1. В общем анализе мочи выявляется:

Множественные лейкоциты
Возможны примесь белка и различная по интенсивности примесь крови
Бактерии

2. В микробиологическом анализе мочи, который должен исследоваться до назначения больному антибиотиков, выявляется возбудитель заболевания, что позволяет назначить адекватный препарат и корректировать проведение лечения.

3. В общем анализе крови обращают внимание на:

Изменение формулы крови
Повышенную СОЭ

4. Биохимический анализ крови проводят для уточнения функционального состояния почек и печени

5. УЗИ и доплерографические исследования позволяют диагностировать отек паренхимы (ткани почки) и гнойные очаги, а также степень нарушения кровотока. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и о вторичном характере заболевания

6.Обзорная урография (рентгеновское исследование) помогает диагностировать наличие конкрементов и их локализацию

7. Экскреторная урография (рентгеновское исследование с применением контрастного вещества) определяет состояние почек и МП, нарушение оттока мочи

8. Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют выявить:

Гнойное разрушение ткани почке
Степень нарушения кровообращения в почке
Выраженность нарушения отока мочи по МП и его причины.

Лечение

Цель лечения – ликвидация инфекционно-воспалительного процесса – можно достигнуть лишь при восстановлении оттока мочи и устранении возбудителя.

Немедикаментозное лечение При остром пиелонефрите и восстановленном/не нарушенном оттоке мочи объем выпиваемой жидкости должен составлять 2000-2500 мл/сут. Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник). Назначать обильное питье или значительные по объему в/в инфузии нельзя при сопутствующей сердечно-легочной недостаточности, артериальной гипертензии и нарушении оттока мочи по МП. При нарушении углеводного обмена (диабете) выпиваемая жидкость не должна содержать сахара.

Медикаментозное лечение

Острый пиелонефрит без признаков нарушения оотока мочи подлежит незамедлительному лечению антибактериальными средствами
Острый пиелонефрит, сопровождающийся нарушением оттока мочи из почек, начинают лечить с восстановления пассажа мочи с помощью мочеточникового катетера, стента или путем установки дренажной трубки в собирательную систему почки (под контролем УЗИ чрезкожно или в ходе открытого оперативного перкутанной вмешательства), после чего назначают антибактериальную терапию. Если изменить последовательность действий, возможно развитие эндотоксического шока.Адекватно подобрать антибактериальную терапию возможно только после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к различным антибиотикам. Однако при остром пиелонефрите успех напрямую зависит от времени начала лечения и промедление крайне нежалательно. В этом случае уместен эмпирический подбор препаратов, характер которых может быть скорректирован после получения ответа бактериологического исследования. В любом случае САМОЛЕЧЕНИЕ НЕДОПУСТИМО!!!!! Выбор лекарственного препарата всегда должен осуществлять врач!

Симптоматическое лечение

Направлено на коррекцию дефицита жидкости в организме и уменьшение симптомов интоксикации. Схему в каждом конкретном случае определяют в зависимости от объема поражения и состояния больного.

Хирургическое лечение

Острый вторичный пиелонефрит рассматривают как показание к экстренному оперативному лечению:

Катетеризация мочеточника и лоханки или установка мочеточникового стента проводится при остром вторичном пиелонефрите в качестве экстренной помощи с целью восстановления пассажа мочи или как одно из основных мероприятий при крайне тяжелом общем состоянии больного и невозможности проведения оперативного лечения
Чрескожная пункционная нефростомия под ультразвуковым контролем (ЧПНС) – один из основных методов отведения мочи при остром обструктивном пиелонефрите. Метод показан больным, которым предполагается относительно длительное дренирование почки. Он позволяет купировать острый пиелонефрит и через 3-4 недели после стихания воспаления избавить больного от причины возникновения пиелонефрита и впоследствии нормализовать ооток мочи по мочеточникам.

Профилактика пиелонефрита

Исключение переохлаждения
Лечение очаговых инфекционных процессов
Лечение сопутствующих заболеваний
Своевременное лечение основного заболевания.