Объединяем усилия онкологов и кардиологов для лечения пациентов

В развитых странах на первом месте среди причин смертности населения до недавнего времени стояли заболевания сердца и сосудов, на втором – онкологические заболевания. Но в последние годы благодаря ранней диагностике и более эффективному лечению в онкологии произошёл значительный прорыв, и онкологические пациенты стали жить дольше. Огромную роль в этом сыграла современная химиотерапия. Однако неожиданно возникли и новые проблемы, решить которые помогают современные новых эхокардиографические технологии.

Длительное наблюдение за онкологическими больными, проводимое на Западе и включающее в себя ведение специальных регистров, выявило, что через 10 лет часть вылеченных пациентов умирает от рецидива онкологического заболевания, а часть – от кардиологических причин, и прежде всего - от хронической сердечной недостаточности. По сути, получалось, что значительная часть из тех, кого вылечили от рака, умирали от сердечных проблем. В итоге риск смерти от кардиологических причин у онкологических больных за последние годы вырос в 8 раз. Кардиотоксичность – термин, который включает в себя различные нежелательные явления, связанные с сердечно -сосудистой системой, на фоне лекарственной терапии онкологических больных .
Когда учёные стали разбираться в проблеме, оказалось, что это связано с антрациклинами – в эту группу входят одни из самых эффективных имиотерапевтических препаратов для лечения многих видов рака. К сожалению, они обладают кардиотоксичным действием, и по разным данным, у 5 % –57 % больных, получающих такие препараты, возникает поражение сердца, у этих пациентов развивается застойная сердечная недостаточность, смертность при этом достигает 30–60 %. Болезнь протекает по типу классической хронической сердечной недостаточности (ХСН) с развитием кардиомегалии (резкое увеличение сердца в размерах) с резким снижением насосной функции сердца. Для неё типичны: одышка, быстрая утомляемость, ограничение физической активности, отёки голеней и стоп. Но главная проблема в том, что лечение антрациклиновой кардиомиопатии необходимо начинать ещё до появления симптомов, иначе будет поздно.

Виды кардиотоксичности
Suter и Ewer предложили классифицировать все цитостатики и таргетные препараты по виду повреждающего действия на сердечно-сосудистую систему (рис. 1).
I тип – необратимая дисфункция миокарда за счет гибели кардиомиоцитов, пример такого воздействия –антрациклины. Степень повреждения миокарда в этом случае зависит от кумулятивной (накопительной) дозы.
II тип – обратимая дисфункция миокардиоцитов, за счет митохондриальных и протеиновых повреждений. Наиболее характерен для трастузумаба и не зависит
от кумулятивной дозы.

В настоящее время наиболее часто применяемым методом для оценки влияния на сердце химиотерапии является ЭхоКГ . Эхокардиография является основным методом визуализации сердца у пациентов при подготовке, во время и после лечения онкологических заболеваний из-за её широкой доступности, хорошей воспроизводимости, универсальности, отсутствия радиационного облучения и безопасности у больных с сопутствующими заболеваниями почек. И больше внимания уделяют Фракции Выброса ( ФВ) Левого Желудочка (ЛЖ), хотя при измерении в обычном режиме мы видим снижение ФВ уже тогда, когда исчерпаны все компенсаторные механизмы. Кроме того, снижение ФВ ЛЖ может быть и при других заболеваниях, и ее изменения нужно оценивать только по сравнению с ФВ до начала терапии. Всегда должна проводится предварительная трансторокальная эхокардиография с количественной оценкой объема ЛЖ и расчета ФВ левого желудочка (ФВ %) с использованием модифицированного бипланового метода Симпсона.
В частности, согласно рекомендациям (МЕМОРАНДУМ ESC ПО ЛЕЧЕНИЮ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ТОКСИЧНОСТИ, РАЗРАБОТАННЫЙ ПОД ЭГИДОЙ КОМИТЕТА ПО ПРАКТИКЕ ESC 2016) , проводится контрольное ЭхоКГ перед проведением химиотерапии , повторное обследование через 3, 6 и 12 месяцев, при необходимости, после окончания терапии антрациклинами. Наибольшее внимание при ЭхоКГ мониторинге уделяется показателям ФВ ЛЖ. Снижение ФВ ЛЖ более чем на 20% от исходного уровня или любое ее снижение ниже 50 % требует пересмотра терапии, назначения сердечно-сосудистых препаратов и активного наблюдения.

Европейским обществом онкологов в 2012 г. определены критерии кардиотоксического повреждения миокарда, которые характеризуются снижением ФВ ЛЖ более чем на 5% до уровня менее 55% в сочетании с симптомами ХСН или снижение более чем на 10% до уровня менее 55% без симптомов ХСН .Также в 2014 г. опубликовано экспертное мнение специалистов Американского и Европейского обществ ЭхоКГ, посвященное диагностике антрациклиновой кардиотоксичности, в котором определены такие критерии кардиотоксического действия, как снижение ФВ ЛЖ более 10% от исходных значений до уровня ниже 53%.
Однако в силу особенностей патофизиологического механизма кардиотоксического действия доксорубицина снижение ФВ ЛЖ определенной традиционным методом происходит только при значительном объеме поврежденных кардиомиоцитов, т.е выявляются далеко зашедшие и как правила необратимые изменения миокарда. Изменение показателей ФВ левого желудочка по традиционным методам может быть запоздалым. Неточность диагностики систолической дисфункции левого желудочка, возникающая при лечении онкологических заболеваний, может быть причиной запоздалого и неэффективного лечения. При этом существует ряд объективных факторов, которые предполагают использование дополнительных методов диагностики. Поэтому большое значение приобретает выявление ранней субклинической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) с использованием новых эхокардиографических технологий.

Технологии не стоят на месте, и несколько лет назад появилась новая технология, , такая как оценка деформации ЛЖ по данным спекл-трекинг (Speckle tracking) эхокардиографии (СТЭ или CLS) не связанная с доплеровским исследованием, а основанная на оценке движения миокарда по стандартной серой шкале, по стандартному серошкальному изображению.Технология получила название Speckle tracking на английском языке или на русском языке – это технология оценки деформации по двухмерному изображению. И, не вдаваясь в детали, можно сказать, что, анализируя стандартные эхокардиографические позиции: четырехкамерную, трехкамерную и двухкамерную позицию – довольно быстро, в течение 2-3 минут, можно получить интегральную оценку сократимости левого желудочка, условно можно назвать так, или деформацию левого желудочка, получить аналог фракции выброса (ФВ). В чем преимущество этого показателя? В первую очередь в очень высокой воспроизводимости. Глобальная продольная деформация левого желудочка – значительно более устойчивый показатель, чем фракция выброса левого желудочка. И уже разработано нормативное значение глобальной продольной деформации. В норме оно составляет около 18%. Технология новая, поэтому, конечно, существуют определенные проблемы. Каждый ведущий производитель диагностического оборудования реализует эти технологии немного по-разному. И поэтому значения на одном приборе могут не совпадать со значениями на другом приборе. Поэтому рекомендуется при мониторинге пациентов использовать все-таки один и тот же прибор.

Было доказано, что снижение глобальной продольной деформации наступает значительно раньше, чем снижение фракции выброса левого желудочка. Уже спустя несколько месяцев после начала химиотерапевтического лечения мы видим, что у значительной части пациентов, практически у половины, происходит снижение более 1-%. Это уже клинически значимое снижение глобальной продольной деформации, при этом фракция выброса фактически не снижается. И только спустя уже какое-то продолжительное время мы начинаем видеть уже снижение фракции выброса левого желудочка. Очень важно было показано, что снижение вот этой глобальной продольной деформации в ранние сроки позволяет с достаточно высокой чувствительностью и специфичностью предсказать дальнейшее снижение фракции выброса левого желудочка.

Нормальные значения для показателя глобальной продольной деформации ЛЖ составили –18,9±2,5%
Технология «спекл трекинг» (speckletracking)и ее разновидность - глобальный пиковый систолический стрейн (CLPS LV%). существенно расширила возможности диагностики. Если классическая эхокардиография позволяет диагностировать изменения структуры и функции миокарда, то с помощью этого метода можно точно оценивать механику миокарда и выявлять в нём самые ранние, скрытые изменения.

В Самарском диагностическом центре установлены современные аппараты для эхокардиографии,оснащенные данной опцией.

Перед проведением химиотерапии пациенту должно проводиться:

кардиологическое обследование с тщательным сбором анамнеза, физикальным осмотром, проведением электрокардиографии и выполнением визуализации сердца (обычно 2DE)
исходная оценка GLS LV% и определение по крайней мере одного из сердечных биомаркеров (высокочувствительный тест тропонина и/или натрийуретического пептида)
при ФВ ЛЖ менее 50%, снижении GLS и повышении уровня тропонина необходима совместная консультация врача-онколога и врача-кардиолога с целью решения вопроса о соотношении риска/пользы проведения химиотерапии, выборе препарата и возможном использовании кардиопротекторов.

С помощью технологии «спекл трекинг» определяется исходный статус пациента, получающего химиотерапию одним из препаратов из группы антрациклинов, и далее проводится мониторинг его состояния. Контрольные исследования проводятся через 4 недели, 3, 6 и 12 месяцев.

Таким образом, специалисты Диагностического центра рекомендуют всем пациентам перед химиотерапией и вовремя лечения проходить обследование, позволяющее выявить заболевания сердца на ранних стадиях и снизить риск гибели от сердечной недостаточности – Трансторакальная Эхокардиография (ЭхоКГ) с оценкой деформации миокарда левого желудочка: глобальный пиковый систолический стрейн (CLPS LV%)- ЭхоКГ CLPS LV% .

Автор: Геннадий Александрович Пичко, заведующий отделением функциональных исследований Самарского диагностического центра, врач функциональной диагностики, в.к.к.