Холтеровское мониторирование с вегетативными пробами

Вегетативные пробы или «Батарея» тестов разработана Ewing и соавторами. Способ дифференциальной диагностики синкопальных состояний при помощи пробы с пассивным ортостазом (ТИЛТ-тест) и аналоговыми методиками – вегетативные пробы при Холтеровском мониторировании ЭКГ. В нее включены следующие пробы:

1. Проба с глубоким дыханием.
2. Проба Вальсальвы
3.  Пассивная  ортостатическая проба (ПОП или ТИЛТ-тест)
4. Кистевая изометрическая нагрузка (КИН)

Все пробы интегрированы в исследование - суточное мониторирование ЭКГ и проводятся на его фоне как дополнительное исследование.

Все тесты просты в применении и легко выполняются у постели больного. Для проведения батареи тестов исследователю необходимы электрокардиограф, тонометр и секундомер. Оценка результатов проведенных тестов проводится по характеру изменений ЧСС и АД при глубоком дыхании, натуживании, переходе в вертикальное положение и кистевой изометрической нагрузке с расчетом опре­деленных коэффициентов для каждой пробы. Все приведенные выше тесты хоро­шо известны отечественным специалистам и часто используются по отдельности при различных исследованиях. Для каждого из тестов разработаны нормативы, обоснована их физиологическая интерпретация.

Ценность использования «батареи» тестов именно в том, что при комплекс­ном применении проб существенно возрастает достоверность заключения о ве­гетативной дисфункции, появляется возможность оценить глубину поражения ВНС и степень участия эфферентного или афферентного звеньев в развивающей­ся патологии.

Проба с глубоким дыханием

Во время пробы с глубоким дыханием больной дышит глубоко с частотой 6 дыханий в минуту, делая вдох и выдох за 5 секунд по команде исследователя. При этом определяется соотношение максимально удлиненного кардиоинтервала R-R во время выдоха к максимально укороченному - во время вдоха.

Общеприз­нанно, что проба с глубоким дыханием является наиболее полезным тестом для выявления вегетативной нейропатии.

Проба Вальсальвы

Проведение пробы Вальсальвы заключается в том, что пациента просят пос­ле неглубокого вдоха выдыхать в трубку, соединенную с манометром, в течение 15 секунд, поддерживая давление на выдохе 40 мм рт. ст. Во время пробы с нату-живанием и в течение 30 с. после ее прекращения проводится непрерывная реги­страция ЭКГ.

Во время проведения пробы у здоровых лиц из-за ограничения венозного возврата возникает нарастающая тахикардия в течение времени поддержания уси­ленного выдоха. При прекращении натуживания в норме наблюдается повыше­ние АД с компенсаторной рефлекторной брадикардией.

Коэффициент Вальсальвы рассчитывается по отношению самого длинного RR - интервала в пределах от 1 до 20 интервала после прекращения пробы, к само­му короткому RR интервалу во время пробы. Величина полученного отношения характеризует степень сохранности влияний на сердце парасимпатической не­рвной системы.

Пассивная ортостатическая проба- «пассивный  ТИЛТ-тест»

Пассивная ортопроба (ПОП) проводится следующим образом. После 10-15 минутного отдыха в горизонтальном положении на поворотном столе исследуемого быстро, без задержек переводят в вертикальное положение в котором он находится  в тече­ние 5-7 минут. Проводится непрерывная регистрации ЭКГ, а также измеряется АД до проведения пробы и на 1,3,5 минутах пребывания испытуемого в ортоположении.

Оценивается соотношение интервалов RR на 30 и 15 ударе, а также разница АД  в покое и на 3 минуте проведения пробы. При переходе из горизонтального положения в вертикальное уменьшается поступление крови к правым отделам сердца, при этом центральный объем крови снижается приблизительно на 20%, а минутный - на 1-2,7 л/мин. Как следствие, снижается артериальное давление, что является мощным раздражителем для механорецепторов различных барорефлекторных зон. Первым из всех механизмов поддержания АД реагирует механизм барорефлекторной регуляции. При этом в течение первых 15 сердечных сокраще­ний происходит увеличение ЧСС, обусловленное понижением тонуса вагуса, а около 30-го удара вагусный тонус восстанавливается и становится максимальным (регистрируется относительная брадикардия). Спустя 1-2 минуты после пе­рехода в ортостатическое положение происходит выброс катехоламинов и повы­шается тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы, что обус­лавливает учащение ЧСС и увеличение периферического сопротивления.

Проба с кистевой изометрической нагрузкой

Во время пробы с кистевой изо­метрической нагрузкой (КИН) исследу­емый сжимает динамометр с усилием 30% от максимального в течение 3 ми­нут. Результаты пробы оцениваются по разнице между АДд на 3-й минуте про­ведения пробы и исходным уровнем, что характеризует симпатические вли­яния на констрикторные сосуды при повышенной постнагрузке.  

Таким образом, проба с глубоким дыханием, коэффициент Вальсальвы и коэффициент 30:15 АОП отражают состояние парасимпатического отдела ВНС, а проба с кистевой изометрической нагрузкой и изменения АД во время АОП - состояние симпатического ее отдела.

Физиологическая интерпретация тестов

Для оценки результатов тестирования с учетом возможности получения пограничных результатов при проведении какого-либо из тестов, Ивингом пред­ложена специальная таблица, учитывающая значения показателей в норме, при явной патологии и пограничные значения тестирования. Итоговая оценка степени изменения вегетативных реакций проводится с учетом результа­тов, полученных при проведении всех тестов.

Подготовка как к суточному мониторингу ЭКГ